El tratamiento médico de la endometriosis nos merece en Ginequalitas Reproducción algunas consideraciones previas en la línea del tratamiento “centrado en la paciente”:

Los tratamientos médicos de la endometriosis se agrupan en torno al objetivo de disminuir la actividad y el volumen del endometrio ectópico (fuera del útero) y del propio tejido intrauterino bloqueando la estimulación hormonal ovárica desde la hipófisis, la ovulación y el desarrollo local de los focos de endometriosis y del propio endometrio:

Así pues, estos son los posibles tipos de tratamiento médico, sus ventajas e inconvenientes:

1. Anticoncepción hormonal combinada (píldora, parche o anillo anticonceptivo):
   • En mujeres con endometriosis sintomática, un anticonceptivo hormonal combinado (estrógenos más gestágenos administrados en píldoras orales, parches cutáneos o anillo vaginal) mejora sustancialmente no sólo los dolores menstruales sino también otros síntomas de dolor que incluyen dolor no menstrual y el dolor durante las relaciones sexuales.
   • Se deben utilizar con las dosis de estrógenos más bajas posibles.
   • Se tienen mejores resultados en “pauta continua”, es decir, sin descansos ni píldoras placebos y, en consecuencia, sin menstruaciones. La pauta habitual es de 6 meses de tratamiento seguidos de 7 días de descanso y el reinicio de la misma pauta nuevamente.
   • Tienen la ventaja de ser un método anticonceptivo y presentar pocos manchados irregulares.
   • Existe una pequeña posibilidad de progresión de la enfermedad con su uso por el componente estrogénico de los mismos.
   • Ninguno de ellos produce deterioro óseo.
2. Fármacos solo gestágenos
   • Aunque hay quien considera que deberían constituir la primera línea de tratamiento el efecto anticonceptivo y el mejor control del ciclo (menos sangrados genitales irregulares) de la anticoncepción hormonal combinada hace que se utilicen como segunda línea cuando no se toleran o está contraindicada la anticoncepción hormonal combinada (píldora, parche o anillo anticonceptivo).
   • Debe preferirse en mujeres con lesiones profundas, incluidos nódulos colorrectales, o aquellas con lesiones profundas o en las que la dispareunia es su queja principal.
   • En general, los gestágenos son seguros y los más usados son:
     • Acetato de medroxiprogesterona.
     • Acetato de Noretisterona.
     • Dienogest.
   • Ninguno de ellos produce deterioro óseo.
3. Agonistas/Antagonistas de la GnRh
   • El principal efecto de estos fármacos es suprimir la función ovárica y con ella toda la producción hormonal del ovario.
   • El efecto clínico es la creación de un estado de “pseudomenopausia” que es muy efectiva para el control de la endometriosis (dolor, etc.) pero que presenta todos los inconvenientes de una menopausia natural: sofocos, pérdida de masa ósea, sequedad vaginal, pérdida de libido, etc.
   • Para evitar los efectos secundarios comentados arriba se suelen asociar con anticoncepción hormonal combinada en los tratamientos prolongados. Este tipo de tratamiento se conoce como “terapia complementaria” (“add back therapy”).
   • En Ginequalitas Reproducción consideramos que sus principales indicaciones serían:
     • Durante unos meses antes de comenzar un tratamiento con sólo gestágenos.
     • De manera intermitente durante el tratamiento con sólo gestágenos en caso de fases de recaída del dolor o hemorragia prolongada.
     • Combinado con anticoncepción hormonal combinada en aquellos casos que no responden a tratamiento con sólo gestágenos o pacientes que no desean cirugía o su riesgo quirúrgico es muy alto.

Más que en otros tipos de tratamientos, la paciente debe ser el centro de las indicaciones quirúrgicas tanto por la propia agresividad del tratamiento como las implicaciones posteriores a la misma.

¿Qué se debe valorar antes de operar la endometriosis?

La primera consideración es que cualquier cirugía ovárica va a sustraer y dañar tejido ovárico, disminuyendo el número de folículos restantes, es decir, la “reserva ovárica”. Si las cirugías se repiten en el tiempo o son cirugías que afectan a ambos ovarios, el impacto será mayor.

¿Cuándo se debe intervenir quirúrgicamente la endometriosis?

¿En qué situaciones es mejor no operar la endometriosis?

Hilando con todo los anterior y siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Española de Fertilidad (SEF), en nuestra opinión, no estaría indicado el tratamiento quirúrgico de la endometriosis los siguientes puntos:

• No se debería realizar una cirugía con fines de confirmación diagnóstica de una posible endometriosis.
• No se debería realizar una cirugía de forma sistemática para búsqueda y escisión de lesiones peritoneales, ya que no se incrementa de forma significativa la probabilidad de gestación espontánea.
• No se debe realizar cirugía del endometrioma antes de la fecundación in vitro (FIV), ya que no mejora los resultados y existe el riesgo de disminución de la reserva ovárica. En circunstancias excepcionales se podría plantear cirugía del endometrioma.
• No se debería realizar cirugía del endometrioma con el objetivo de mejorar las tasas de embarazo espontáneo.
• No se debería indicar la cirugía de la endometriosis infiltrativa profunda con el objetivo de mejorar las tasas de fertilidad. Sin embargo, en los casos de dolor incoercible, afectación orgánica o, en casos de grave alteración anatómica con riesgo de complicación durante la punción, se podría valora la cirugía previa a FIV.
• La punción ecoguiada transvaginal con escleroterapia del quiste puede ser una alternativa de tratamiento en mujeres con quistes endometriósicos recidivantes, sobre todo menores de 7 cm, y en las que la preservación de la reserva ovárica sea relevante.

Obviamente, este recurso se utiliza de forma habitual cuando ya existe un problema de fertilidad evidente.

No obstante, aquí, nuevamente, debemos recordar que el punto central es la paciente y ésta es posible que sea nuestra paciente desde la pubertad. Es ahí donde comienza, en Ginequalitas Reproducción, nuestra atención reproductiva mucho antes de que se produzca la esterilidad:

• Considerar de forma precoz el dolor pélvico cíclico o no pero refractario a tratamiento antiinflamatorio como una endometriosis potencial ayudará no sólo a resolver el dolor sino a controlar de forma precoz la enfermedad evitando sus consecuencias más graves.
• Informar y estimular a las pacientes con deseo genésico futuro que no retrasen la maternidad. Esto tiene, lógicamente, un interés vital en aquellas ya diagnosticadas de endometriosis en cualquiera de sus formas.
• Se puede plantear realizar el estudio de esterilidad de forma previa o no antes de intentar gestación de manera natural, ya que, salvo en situaciones con factor masculino muy severo (azoospermia, etc.) o la obstrucción tubárica bilateral, existe posibilidad de embarazo espontáneo. Dependerá de las circunstancias de la paciente: edad, antecedentes quirúrgicos, reserva ovárica, etc.
• Si no se realizara de forma previa se establecerá un periodo de evaluación de la fertilidad más corto de lo habitual en función de la reserva ovárica, la edad de la mujer, el antecedente de cirugías previas, etc.: sólo 6 meses en lugar de los 12 considerados para el diagnóstico de pareja “estéril”.
• En casos de esterilidad y aunque no exista una contraindicación formal para realizar una inseminación artificial (es decir, trompas permeables y semen dentro de la normalidad) en Ginequalitas Reproducción no recomendamos la realización de una inseminación artificial en pacientes con endometriosis por los siguientes motivos:
  • Consume, para una menor tasa de éxito que la fecundación in vitro (FIV), el mismo tiempo de estimulación, etc.
  • No permite guardar ovocitos/embriones para una futura nueva gestación dando tiempo a la enfermedad a complicarse y a que disminuya la reserva ovárica de la paciente.
• La preservación de la fertilidad preservación de ovocitos, embriones o tejido ovárico) se debe considerar antes de realizar una cirugía en los siguientes casos:
  • Endometriosis bilateral.
  • Endometrioma unilateral con antecedente quirúrgico por endometriosis en el ovario contralateral.
  • Antecedente de cirugías ováricas previas repetidas.
  • Previsión de cirugías repetidas.
• La cirugía puede ser necesaria en determinadas circunstancias de forma previa a las TRAs:
  • En presencia de obstrucción tubárica o hidrosálpinx.
  • Mala ubicación de los ovarios en el caso de precisar fecundación in vitro (FIV).